中國國際經濟貿易仲裁委員會（中國海事仲裁委員會）香港仲裁中心：

委託人 （委託人名稱）                               

特此授權  （代理人姓名）                    代理本人/本公司處理與                                         之間因                           （合同/交易/船舶碰撞）引起的爭議案件。

該代理人的代理許可權範圍包括但不限於：申請仲裁（提出答辯、反請求），選定仲裁員，承認、變更、放棄仲裁請求，出庭陳述、辯論，與對方和解，收取有關法律文書。

委託人名稱（姓名，如果是個人，請列明身份證件及號碼）：     

通訊位址：

郵遞區號：          電話號碼：      傳真號碼：

代理人姓名：      職務：   身份證件類型及號碼：

通訊位址：

郵遞區號：          電話號碼：      傳真號碼：

特此授權。

委託人署名

（簽名、印章）

年     月      日